セキュア問診票の利用例

「セキュア問診票」には、より簡単にご利用いただくために、あらかじめ多数の代表的な問診票を組み込んであります。
以下のリストはその一部ですが、メニューから選んで取り込むだけですぐにご利用いただけます。
QRコードから実際の問診票をお試しいただけますので、用途にあったものがあればコピーしてそのままご利用いただくことができます。
一部改変することで、独自の問診票に作り替えることも非常に簡単です。

内科

外科

整形外科

小児科

皮膚科

歯科

緩和ケア

薬局

その他問診票

同意書

その他

「セキュア問診票」は、通常の問診票としての使い方だけでなく、 セキュアであるという特性を生かしたさまざまな応用が可能です。

COVID-19

ほかにもたくさん用意してあります!

セキュア問診票システムは PC の Microsoft Internet Expoloer では動作いたしません。

Microsoft Edge, Google Chrome, Mozilla Firefox でのご利用をお願いします。

スマホやタブレットの標準ブラウザではすべて動作します。

導入後すぐにご利用いただけます!

コピーしてすぐにお使いいただける問診票のサンプル (共用問診票) を多数ご用意しております。

目的に近いものを見つけたらそれをコピーし、自院用の問診票として運用していただけます。 適宜修正を加えれば、簡単にオリジナルの問診票としてご活用いただけます。

ここに示したもの以外にも用意してありますし、別途ご依頼いただければエミュインにて問診票のカスタマイズを有償にて請け負います。

内科初診問診票

一般的な内科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

FSSG質問票

FSSG質問票は、日本で開発された胃食道逆流症特異的質問表であり、胃食道逆流症の初期診断に有用です。 質問表は酸逆流症状5つと消化管運動不全症状7つの計12の質問から成ります。
Kusano. M. et al. J Gastroenterol. 2004. 39(9). p. 888-891.

この問診票を用いますと、Fスコア (総合スコア) の自動計算だけでなく、酸逆流関連症状スコア および 運動不全(もたれ)症状スコア も自動集計してくれますので、手間が省けます。

なお、逆流症状に対してOTC薬を内服しておられる患者さんも多いので、その他の質問 として内服薬および併存疾患についての質問も加えてあります。 これらは適宜変更してご利用ください。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

HAQスコア

HAQ (Health Assesment Questionnaire) の日本語版で、身体的な機能の障害を評価する質問票です。 疾患活動性の評価や、治療効果の判定にも用いられます。 患者さんには、日常生活で遭遇するさまざまな身体的な機能に関する以下の20項目の質問に答えていただきます。

HAQスコアは、8つのカテゴリの最も高い点を採用し、その総和/回答したカテゴリー数(すなわち平均点)を指数とします。 すなわち、患者さんが答えた質問だけを対象としますので、ロジックが比較的複雑になります。 そのため、多くのウェブ問診システムでは対応ができず、患者さんに対して全ての項目に答えることを要求しますが、これは間違ったアプローチです。 「セキュア問診票」にはこのような問題は無く、正しい運用ができるように設計されています。

なお、一部の質問の文言 (頭上にある2Kg程度の荷物に手を伸ばして下に降ろせますか?など) にはバリエーションがありますので、これらは適宜変更してご利用ください。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


外科初診問診票

一般的な外科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

オストメイトQOL調査票

オストメイト(人工肛門保有者)のQOLを改善・向上するためには、 QOLを障害している要因を分析・分類し、要因別に専門家グループが対処して、解決するまで支援を継続することが必要です。

そのためのツールである短縮版オストメイトQOL調査票を、セキュア問診票を用いて実現しました。

QOLスコアの自動計算だけではなく、因子ごとのQOL平均スコアを自動計算するように設定してあります。

短縮版オストメイトQOL調査票の作成~外来でのオストメイトQOL評価を目指して~
進藤勝久ほか, 日本ストーマ・排泄会誌 Vol.36, No.2, Jun. 2020

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

FIQL 調査票

FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life Scale) は、国際的に使用されている排便機能に対する QOL (生活への質) の評価指標です。 この問診票は、オリジナルの英語版 FIQL を Emuyn にて日本語に翻訳したものとなります。

Dis Colon Rectum. 2000 Jan;43(1):9-16; discussion 16-7. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. T H Rockwood et al.

項目数が29項目と多く、集計が大変でもあるため、簡略化した modified FIQL が用いられることも多いですが、 セキュア問診票を用いればスコアが自動計算されるため、より精度の高いオリジナルの FOQL を利用できます。 なお、「日本語版FIQL」として公開されているバージョンもありますので、必要であれば適宜質問の文言は修正してご利用ください。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

Wexner スコア

Wexner スコア (Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score, CCF) は、 広く用いられている便失禁の症状重症度を評価する尺度です。

Jorge JM, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 36:77-97, 1993

これは、質問数も少なく、簡単に答えることができるもので、集計することは比較的容易ですが、 セキュア問診票を用いればスコアが自動計算されるため、より手間を省くことが可能で、間違うこともありません。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


整形外科初診問診票

一般的な整形外科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。


小児科初診問診票

一般的な小児科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。

ADHD評価スケール

ADHD評価スケールになります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

発達障害

発達障害の評価のための外来用問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。


皮膚科初診問診票

一般的な皮膚科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。

皮膚科の場合、患者さんご自身に病変部位を写真撮影していただいてそれを電子カルテなどに取り込むことができますので、診察時間の短縮が図れます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

皮膚科再診問診票

再診の場合、毎回患者さんご自身に病変部位を写真撮影していただければ、経時的な治療経過を容易に記録することができます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

DLQIスコア

DLQIは皮膚疾患に特化したquality of life(QOL)の評価指標です。

DLQIは皮膚疾患の種類を問わず、日常臨床で簡便に用いることが可能なQOL評価指標として作成され、 皮膚疾患患者のQOL評価や皮膚疾患間のQOL比較に世界中で広く用いられています。

質問に答えることでスコアは自動計算されます。

また、同時に患者さん自身に病変の写真を撮って送っていただくことが可能です。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

POEMスコア

POEMは患者自身によるアトピー性皮膚炎の症状の評価指標の1つで、自己評価指標として世界的に推奨されています。

POEMはアトピー性皮膚炎のモニタリングに有用で、またその重症度の分類にも適しています。 Harmonising Outcome Measures for Eczema は、アトピー性皮膚炎の臨床試験における自覚症状の評価に、POEMを用いることを推奨しています。

質問に答えることでスコアは自動計算されます。

また、同時に患者さん自身に病変の写真を撮って送っていただくことが可能です。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


歯科初診問診票

一般的な歯科初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問項目の追加や変更は簡単です。


緩和ケア外来初診問診票

緩和ケア外来初診の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

質問数がやや多くなっていて入力はそれなりに大変ですが、 患者さんとご家族にじっくり考えていただいたうえでご回答いただくことは非常に重要と思われますので、 外来に来て初めて問診票を渡されるよりも、インターネットのホームページからあらかじめ答えていただくことには意義があると考えられます。

もちろん、質問項目の追加や変更は簡単ですので、それぞれの用途に合ったものにぜひ作り変えてご利用ください。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)

S-LANSS 痛みスコア

S-LANSS 痛みスコア の問診票です。 国際的に神経障害性疼痛のスクリーニングツールとして広く用いられている質問票であり、 日本緩和医療学会 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020年版) においてスクリーニングツールとして紹介されています。

〔碓井千晴 他.運動器疾患に伴う神経障害性疼痛に対する日本語版S‒LANSS の妥当性の検証.慢性疼痛 2013; 32: 233‒6 より引用〕

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


調剤薬局用問診票

調剤薬局用の問診票になります。

画像をクリックしますと、実際の問診票の画面が開きます。 スマホやタブレットでQRコードを読み取れば、問診票の画面が開いて実際に入力と送信をお試しいただけます。

処方箋及び保険証を患者さんから送信していただくことで、待ち時間を短縮し、満足度の向上に繋がります。 また、お薬手帳の写真も送信していただくことで、コピーなどの手間なく、ほかからの処方内容を把握できるため、安全な調剤に繋がります。 メールアドレスや電話番号を入力いただいた場合、コンソールアプリ(PCの管理画面)からメール送信したり Skype などで電話を掛けたりすることができます。 データは CSV でダウンロードして管理することが可能です。

質問項目の追加や変更は簡単ですので、それぞれの用途に合ったものにぜひ作り変えてご利用ください。

本サンプルでは、項目数がかなり多めになっていますので、患者さんには入力はやや煩雑に感じられるかもしれません。 項目の削除は簡単ですので、適宜取捨選択してご利用ください。


DBDスケール(Dementia Behavior Disturbance Scale) (認知症行動障害スケール)

認知症行動障害スケールの問診票となります。

この問診票では、スコアが自動計算されて同時に送信されますので、スタッフが数を数えて点数をつける手間を省くことができます。

このほかにも、多くの同様の病態評価のための問診票がありますが、そのほとんどに対応可能です。 もし、広く使われているけれどもセキュア問診票システム内に事前に用意されていないものがありましたら、できるだけ対応したいと考えておりますので、ぜひリクエストをお願いします。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


成人期の ADHD の自己記入式症状チェックリスト (ASRS-v1.1)

成人期 ADHD 自己チェックリストの問診票となります。

この問診票では、スコアが自動計算されて同時に送信されますので、スタッフが数を数えて点数をつける手間を省くことができます。


簡易抑うつ症状尺度 (QIDS-J)

簡易抑うつ症状尺度 (QIDS-J) の問診票となります。

この問診票では、スコアが自動計算されて同時に送信されますので、スタッフが点数をつける手間を省くことができます。

特にこのような患者さんが「他人に見られたくない」情報に関する問診票においては、問診票システムの管理運営会社が内容を読み取ることが絶対にないことを保証することが、患者さんの安心につながると考えております。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


セキュア問診票では、署名をいただくことができますので、オンラインで同意書の取得が可能です。 もちろん、署名の画像も暗号化して送信されます。

サンプルとして用意してある「造影CT検査説明・問診・同意書」を 実際に試してみるには、左の画像をクリックするか、QRコードをスマホなどで読み込んで開いてください。

自動翻訳機能もお試しいただけます。 アプリ画面右上の ボタンを押して言語の変更をお試しください。 なお、取得される同意書は日本語となります。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、患者さんの個人情報は氏名のみとしています)


このほかにも、多くの同様の病態評価のための問診票がありますが、そのほとんどに対応可能です。 入力項目や説明内容、フォーマットなどは自由に設定することが可能です。

もし、広く使われているけれどもセキュア問診票システム内に事前に用意されていないものがありましたら、できるだけ対応したいと考えておりますので、ぜひリクエストをお願いします。


いわゆる問診票以外の目的にもすぐに使えるものが多数組み込まれています。

「セキュア問診票」は、通常の ウェブ問診票 としての使い方だけでなく、 医療者自身が入力ツールとして利用するなどの応用も可能です。

以下に、いわゆる問診票とはちょっと違う活用方法としての応用例をいくつかお示しします。 これらの問診票の定義も最初から組み込まれていますので、選択すればすぐに使えます。

電子カルテはスマホなどによる遠隔入力の機能を持たないものも多く、訪問診療や訪問看護の現場での記録は紙ベースであることも多いようです。 帰院後の電子カルテへの転記作業は全くの無駄です。 そのような現場の苦労が、「セキュア問診票」の機能を利用して解決できます。

インターネット経由で安全にデータを送信でき、送信後には端末にデータは残りませんので、個人用スマホも問題なく利用できます。 従って、職員に端末を配布する必要もありません。

スマホの音声入力機能も利用できますので、格段に業務効率がアップします。

写真も送れますので、褥瘡の状態などの記録にも有用です。 患者さん自身が記録した食事内容なども写真に残せばよいので、転記作業が不要になります。


目安箱へのご意見・ご要望を、スマホからも投稿していただけるようになります。 QRコードを目安箱や投稿用紙に用意しておけば、患者さんからの貴重なご意見を電子データで受け取ることができるようになります。

患者さんとしては人目をはばかって目安箱への投函はしづらいものですが、スマホからの送信であれば気軽に行えます。

医療機関側では、内容の集計の手間を省けるだけでなく、リアルタイムに把握できますので、より迅速に対応できるようになります。 担当部署へのフィードバックも容易となります。


患者さんが受診されたとき、「写真に撮ってきたんですけど」と、例えば下血したときの便の性状をスマホで撮影した写真を見せてくれることがあります。 まさに百聞は一見にしかずで、便の性状を見ただけで出血の原因をかなり絞り込み、出血量を概ね把握することができますよね。

このようなとき、皆さんはどうされていますか? 患者さんのスマホの画面をデジタルカメラで撮影するのも一つのやり方ですが、スマートとは言えませんし、ピントが合わなかったりぶれたりすることもあります。

このようなときには、この問診票を使ってください。 患者さんのスマホでこのQRコードを読み込めば、スマホ内部の写真をセキュアに送信していただくことが可能になります!


Google ドキュメントや YouTube などのスライドや動画を参考資料として埋め込むことができます。

検査説明の動画を患者さんにご覧いただいてから理解度を確認する、などの目的に利用できます。

院内の安全講習などをオンライン形式で行う場合など、様々な目的に便利にご利用いただけます。


COVID-19 にかかわる問診票のご利用は無料としています。
これは、少しでも医療者および患者さんのお役に立ちたいとの想いからです。 詳細は COVID-19 にかかわる問診票 のページをご覧ください。

COVID-19 関連ですので、この問診票を使う場合のご利用料金は無料です

自宅療養中のCOVID-19陽性者のための問診票が共用の問診票(サンプル)として用意してあります。 この問診票は、そのまま COVID-19 自宅療養患者用の健康状態報告アプリ として機能します。

セキュア問診票には、リアルタイムでの回答内容取得機能回答内容から重症度の自動判定一定期間以上送信のない場合の絞り込み表示複数の管理アプリ間での情報連携 などの、 COVID-19 自宅療養患者を効率的かつ見落としのないように管理するための機能が備わっています。

患者さんには事前にQRコードを渡しておき、状態を入力して送信していただきますが、アプリ起動から送信完了まで20秒程度でしかかかりませんので、体調が悪くても利用しやすく設計されています。

この問診票の想定は、一定時間ごとに患者さんにご自身の状態を入力して送信していただき、医療機関側では監視画面 (コンソールアプリ) からその内容を取得するものです。 監視画面を立ち上げたままにしておけばリアルタイムに状況を把握できます。 重症度は回答内容から自動的に判定され、監視画面に色分けして表示されます。

監視画面は PC だけでなく iPod などのタブレットでも動作しますので、往診の先生が移動中に確認することもできます。 さらに、問診項目に電話番号やメールアドレスを設定しておけば、状態が悪化した患者にすぐに連絡を取ることができます。

もちろん、問診内容、入力していただく個人情報、重症度判定のロジックについては、全てご自由に設定していただくことが可能です。

COVID-19 関連ですので、この問診票を使う場合のご利用料金は無料です

現在、職場内感染を防ぐために職員に日々の健康チェックを課しているご施設も多いと思います。 その目的にもセキュア問診票をご利用いただけます。

セキュア問診票は管理運営しているエミュイン合同会社が回答内容を見ることはできませんので、職員のプライバシー漏洩の危険が無く、安心してお使いいただけます。

この例では、有症状もしくは濃厚接触の回答の場合には警告表示がなされるようになっていますので、すぐに対応することが可能です。

回答からのPDFファイルの例はこちら (この例では、職員の個人情報は氏名のみとしています)

COVID-19 関連ですので、この問診票を使う場合のご利用料金は無料です

こちらは、COVID-19 の症状やワクチンなどの状況に特化した問診票となっております。 もちろん、通用の問診票に含まれるような質問事項を自由に追加できます。

回答からのPDFファイルの例はこちら